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سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

AMbassade de la Rpublique Islamique d'Iran - Bruxelles

: شماره

درخواستنامه رواديد

     Demande de Visa de Journalistes  

: تاريخ

 

Remplissez soigneusement ce formulaire en rpondant toutes les questions

 (biffez si c'est ncessaire).

Les formulaires incomplets ne seront pas pris en considration

 

Prnom

Nom

ϐی

Nom de jeun fille ou si vous avait      change le nom

ی

Date de naissance

ی

Lieu ,Ville et Pays de naissance

Nationalit

ی

Nationalit prcdent 

ی ی

Sexe

M        F

ی

Prnom du Pre

   

Type & Numro du passeport

lieu et date de dlivrance du passeport

ی

date d'expiration du passeport

ی

Profession:

Adresse et Tl du lieu de travail :

  

ی

 
 Nom du media :  

 Nationalit du media :

 

  ی
 Lieu de dlivrance du visa :   ی
Date propose pour le voyage :  ی یی ی
 Dure du sjour :   ی

Programme propos

یی

 

Aperu des activits professionnelles passes:

 

 

 

 

ی ی ی 

Aperu concernant le media :

 

 

 

 

 

 

 

ی ی

N de tlphon , Fax , e-mail  :

 

 

 

ی ǘ ی یی    

Indiquez les voyages fait prcdemment en Iran :

  a) date  ?                          b) but du voyage ?    

 

 

 

 

 

И ی ی

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If an agency or person fills this application for you, should write details (Name, address and signature)

   Nom et prnom                               Date                                  signature