محل

الصاق

عکس 

 

سفارت جمهوری اسلامی ایران - بروکسل

 

 

فرم درخواست  گذرنامه

 

 

درصورتی که کامپیوتر شما امکان تایپ فارسی دارد این فرم قابلیت تایپ شدن به فارسی و لاتین را قبل از چاپ دارد. در غیر این صورت چاپ نموده تکمیل فرمائید

 

مشخصات متقاضی (مطابق شناسنامه ايرانی)

نام پدر:

نام خانوادگی:

نام:

  نام پدر به حروف لاتين:

  نام خانوادگی به حروف لاتين :

 

  نام به حروف لاتين:

 شهر و کشور محل تولد :  

 تاريخ تولد:  

 شماره شناسنامه:    
  کد ملی :

شغل:

 آخرین مدرک تحصیلی:

وضعیت نظام وظیفه:

علت درخواست گذرنامه :

       خاتمه اعتبار        پر شدن صفحات          مفقود شدن گذرنامه            مخدوشه بودن گذرنامه      

       تفکیک از گذرنامه    ازدواج با مرد ایرانی     ولادت   تغییر محل اقامت       بدون گذرنامه                    تغییر مشخصات گذرنامه ای          موارد دیگر ( توضیح دهید ) 

 

نوع اقامت در حال حاضر :

روادید ( ویزا )        اقامت موقت یکساله       اقامت دائم پنج ساله         تابعیت    اقامت غیر قانونی    متقاضی پناهندگی   مقیم کشورهای دیگر عضو شنگن

 

از چه طریق موفق به اخذ اقامت شده اید :

ازدواج         الحاق به خانواده        ولادت        کار       پناهندگی اجتماعی    غیره( توضیح دهید)

 مدت چند سال است که  در بلژیک یا لوکزامبورگ  اقامت دارید :                                                                  

 

در صورت داشتن تابعیت غیر ایرانی نام کشور مربوطه را ذکر فرمائید :                                                                    

از چه تاریخی  تابعیت  (  ملیت  )  غیر ایرانی  را  اخذ نموده اید                                                                                  

 

تاریخ و همچنین نام مرز یا فرودگاهی را که آخرین بار در داخل ایران از آن خارج گردیده اید را ذکر فرمائید :

مرز آخرين خروج از ايران(فرودگاه)

 

 

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

 

 

 وضعیت تاهل :

متاهل                 مجرد                    مطلقه                             بیوه

                                                       

  در صورت تاهل مشخصات همسر وفرزندان خود را در جدول زیر ذکر فرمائید :

تاريخ تولد

نام پدر

شماره شناسنامه   یا ملی

نسبت

 نام خانوادگی

نام

ردیف

 

۱

 

۲

 

۳

 

۴

 

۵

 

 

 

 

 

 

 

 

مشخصات گذرنامه ای را که درخواست تعویض آن ر ا دارید ذکر فرمائید

 تاريخ پایان اعتبار به شمسی  

محل صدور 

تاريخ صدور به شمسی  

شماره گذرنامه

 

     

 

نشانی و تلفن متقاضی در بلژيک / لوکزامبورگ

نشانی

تلفن ثابت

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

نشانی و تلفن متقاضی و یا یکی از بستگان در ایران

نشانی

 

تلفن ثابت

تلفن همراه

 

در صورتی که متقاضی تغییر محل اقامت خودمی باشید جای خالی را کامل نمائید :

اینجانب         فرزند     نسبت به تغییر محل اقامت خود از ایران به بلژیک / لوکزامبرگ موافقت دارم  

 

امضاء درخواست کننده (صاحب گذرنامه)

 

 

 

این قسمت توسط همسر(جهت خانمهای متاهل)/ولی / قیم قانونی( جهت فرزند زیر 18 سال) تکمیل می گردد :

اینجانب     فرزند   بدینوسیله با تغییر محل اقامت همسرم  خانم / فرزندم   بنام       برای همیشه موافقت می نمایم  

 

تاریخ و امضاء شوهر / ولی /قیم قانونی

 

 

 

 

                                                                    تاریخ و  امضاء درخواست کننده (صاحب گذرنامه) 

 

 

 

 

لطفا این فرم را به همراه اصل و فتوکپی مدارک زیر تحویل نمائید  :

۱- شناسنامه (فتوکپی تمام صفحات )

۲-گذرنامه (فتوکپی صفحه مشخصات و مهر اخرین خروج )

۳-کارت ملی و فتوکپی آن

۴-کارت اقامت و فتوکپی آن

۵-نظام وظیفه (مخصوص آقایان کمتر از پنجاه سال سن ) و فتوکپی آن

۶- عکس (دو قطعه تمام رخ زمینه روشن بدون عینک و کلاه و بانوان با حجاب اسلامی به سایز6 در 4 )

۷- در مورد بانوان متاهل ارائه رضایت همسر (به صورت حضوری ) جهت خروج از کشور برای اولین بار ضروری است